爆炸事故案例审查与调查：PSM

艾米·泰斯（Amy Theis） 风险管理服务总监和市场专员Sara Peters， Fauske & Associates, LLC

在封装过程中使用的锅式涂布机清洁过程中发生爆燃事故（爆炸），在该过程中，乳胶涂料被间歇性喷涂到氧化性化学物质的小珠上。此案例研究描述了事件，并进行了调查，包括审查测试结果， 过程危害评估 （PHA）并概述了过程安全管理（PSM）系统的好处以及可燃粉尘引起的防火防爆最佳实践。                            

事件描述

该公司连续雇用了四台锅式涂布机。每个都具有连接到通向湿式集尘器的公共管道的排气管以及利用公共空气供应的空气连接。事发当天，由于粘附在锅内部的一层乳胶和化学药品，四个锅包衣机中的两个需要清洁。由于锅的几何形状使其难以清洁，并且附着在锅上的固化良好的涂层被证明具有顽固的抗刮擦，碎裂和其他物理侵蚀手段的能力，因此清洁过程提出了挑战。

由于难以去除残留的涂层而感到沮丧，一名员工开始用大而重的钢撬棒强力凿凿。 撬棒的反复吹打导致锅外部约2英寸直径的区域因热量发红。然后，两名员工观察到红点迅速增长到大约6到8英寸。这时，他们选择疏散房间。大约20秒后，发生爆炸。

锅式涂层机之间没有防爆装置，以防止爆燃在相互连接的设备之间传播。 NFPA 654 （用于防止可燃性颗粒物的制造，加工和处理引起的火灾和粉尘爆炸的标准）建议采用这种隔离措施。结果，由事故产生的爆燃压力波和火势从锅式涂布机的口中扩散出来，并通过排气管到达其他相互连接的涂布机。 由于超压，排气系统管道破裂。 其他脏锅涂层机中的残留涂层材料也被点燃。 值得庆幸的是，没有人员受伤。

事件测试结果

为了描述导致事件的事件的特征，使用涂层与氧化剂材料的几种比率执行了几种差示扫描量热法（DSC）测试。然后以各种形式对能量最高的样品进行落锤冲击测试（BAM Fallhammer）。应当指出，样品3和6是湿材料。

综合解决方案

尽管OSHA流程安全管理（PSM）并未涵盖此过程，但还是利用了PSM的几个要素来降低风险，改进方法，审查管理系统并确保人员意识到关键任务。

事故调查

• 根本原因分析确定了撞击敏感性，缺乏适当的程序和不适当的清洁工具

过程安全信息（PSI）

• 热稳定性和冲击敏感性未知
• 在PHA期间无法使用/未检查清洁程序 

流程危害分析（PHA）

• 执行了PHA，但PSI尚未完成
• 没有适当的人员参与
• 考虑到对过程的影响，未考虑原材料变化

机械完整性（MI）

• 审查了设备的使用和磨损，以确定适当的维护和更换时间表
• 与员工一起审核了MI计划，以定义期望和不可接受的维修方法

程序

• 与员工进行了职业危害分析（JHA），以确定与该过程所用设备相关的运营清洁和维护任务相关的危害

训练

• 对操作员进行了有关更新程序以及MI和变更管理（MOC）程序的功能以及如何访问这些程序的培训。

结论

已使用更新的过程安全信息来减少与此过程相关的风险：

1. 研究了几种替代的清洁策略，并选择了一种非碰撞方法。

2. 改变了喷涂方法，以通过改善喷涂角度和减少喷涂时间来减少涂料在锅式涂料机内壁上的积累。

3. 员工参与程序审查对于了解当前做法，评估潜在的替代方案以及获得员工对随后程序变更的支持至关重要